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Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie

Mis à jour le 1 mars 2017
par « direction de l'information légale et administrative »

Il existe plusieurs types ALD. La prise en charge est différente et nécessite, ou non, la mise en place d'un protocole de soins.

¤ SITUATION 1 : ALD DITES "EXONÉRANTES" (À 100 %)

Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Liste des ALD dites "exonérantes"

Liste ALD 30 :

  • Accident vasculaire cérébral invalidant

  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

  • Bilharziose compliquée

  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves

  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)

  • Diabète de type 1 et diabète de type 2

  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves

  • Maladie coronaire

  • Insuffisance respiratoire chronique grave

  • Maladie d'Alzheimer et autres démences

  • Maladie de Parkinson

  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

  • Mucoviscidose

  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif

  • Paraplégie

  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique

  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive

  • Affections psychiatriques de longue durée

  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

  • Sclérose en plaques

  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne

  • Spondylarthrite grave

  • Suites de transplantation d'organe

  • Tuberculose active, lèpre

  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

À ces affectations s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31) qui concernent les patients atteints d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme grave d'une maladie, ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Elles comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. (Exemple : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère.)

A savoir

À savoir : le terme polypathologies est employé lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois (ALD 32).

Conditions de prise en charge

Le ticket modérateur est supprimé. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD, c'est le protocole de soins.

Les soins et les traitements en rapport avec une ALD exonérante sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, l'ordonnance bizone, a été créé. Elle comporte deux zones distinctes :

  • une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % ;

  • une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.

    Formulaire : Ordonnance bizone

L'exonération est accordée pour une durée initiale, variant suivant l'affection, et renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.

Ainsi pour les personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral, l'exonération initiale est accordée pour une période de 3 ans, renouvelable par période de 10 ans et pour les personnes atteintes d'un diabète de types 1 ou 2, l'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.

Protocole de soins

Il est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD, il a une durée déterminée. C'est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil. Il se compose de trois volets :

  • un volet que conservé par votre médecin traitant ;

  • un volet pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie ;

  • un volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

Il est élaboré pour vous permettre d'être bien informé sur les actes et les prestations pris en charge à 100 % dans le cadre de votre ALD. Il permet aussi une meilleure circulation de l'information et une meilleure coordination entre votre médecin traitant et les médecins spécialistes qui vont vous suivre.

Il indique :

  • les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie ;

  • les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables) ;

  • les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.

La prise en charge par les organismes d'assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret.

A savoir

À savoir : dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, mais elle ne sera pas prise en charge par l'assurance maladie.

¤ SITUATION 2 : ALD DITES "NON EXONÉRANTES"

Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à six mois.

Conditions de prise en charge

Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur, mais l'Assurance Maladie prend en charge, à 65 % du tarif de la sécurité sociale, les frais de déplacement en rapport avec l'ALD, les frais de transport et les frais de séjour liés aux cures thermales.

Tous les soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.

Vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie, dans le cadre d'un arrêt de travail en longue maladie (plus de six mois), après accord du médecin conseil.

A noter

À noter : la durée d'un arrêt de travail ininterrompu ne pourra pas dépasser trois ans. Au-delà le patient devra reprendre le travail (avec aménagement ou pas) ou être placé en invalidité (avec pension suivant le taux d'incapacité de travail).

Pour en savoir plus

Références


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A noter

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