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Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale

Mis à jour le 22 juin 2016
par « direction de l'information légale et administrative »

En cas de litige d'ordre médical entre un assuré et la sécurité sociale, la mise en œuvre d'une expertise médicale est obligatoire.

Qui est concerné ?

Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM.

La décision contestée doit concerner les situations médicales suivantes :

  • État ou prise en charge thérapeutique de la personne concernée (par exemple la date de consolidation en cas d'accident du travail)

  • État de santé d'un enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale

Si la décision contestée porte sur les questions médicales suivantes, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité :

  • État ou degré d'invalidité

  • État d'inaptitude au travail

  • État d'incapacité permanente au travail

A savoir

À savoir : la CPAM et la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail peuvent aussi prendre l'initiative de demander une expertise médicale.

Comment faire la demande ?

Forme

Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre CPAM contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec AR.

Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse de votre médecin traitant.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse/index.php

Délai

Vous disposez d'un délai d'1 mois à partir de la date de Formalité par laquelle un acte de procédure ou une décision est porté à la connaissance d’une personne de la décision contestée.

Examen de la demande 

Désignation du médecin expert

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'agence régionale de santé).

La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise et un protocole définissant la mission qui lui est confiée.

Examen médical

L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.

Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Conclusion et rapport d'expertise

L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.

Décision de la caisse

La CPAM se prononce au vu des conclusions de l'expert et vous Formalité par laquelle un acte de procédure ou une décision est porté à la connaissance d’une personne sa décision dans les 15 jours qui suivent.

Coût

Les frais d'expertise sont à la charge de votre CPAM

Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à votre charge.

Voies de recours

Si vous contestez la décision prise par votre caisse à la suite de l'expertise, vous pouvez saisir la commission de recours amiable.

A noter

À noter : vous devez exécuter la décision de la caisse même si vous faites un recours auprès de la commission de recours amiable.

Pour en savoir plus

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

- Pour s'informer

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646

Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile

Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

Connectez-vous sur votre compte ameli , puis sélectionnez l'onglet Vos demandes et cliquez sur Contactez-nous / Vos questions .

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

- Pour s'informer et effectuer la démarche

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A noter

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